Les approches communes en matière de traitement

Différents types de traitements peuvent être utilisés pour traiter un cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, l'hormonothérapie, la chimiothérapie, les thérapies ciblées et l'immunothérapie.
Il arrive parfois qu'un seul type de traitement soit nécessaire. Dans d'autres cas, une association de traitements est utile pour mieux maîtriser la maladie. On peut ainsi, par exemple, réaliser une chirurgie et compléter ensuite le traitement uniquement par une chimiothérapie, ou uniquement par une radiothérapie. 

Les informations qui suivent donnent une indication des principales possibilités de traitements selon le stade du cancer du sein au moment du diagnostic.

Un carcinome est dit in situ quand les cellules cancéreuses sont présentes uniquement dans les canaux du sein (CCIS pour carcinome canalaire in situ) ou les lobules du sein (CLIS pour carcinome lobulaire in situ).

Le traitement d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) repose principalement sur un traitement locorégional :

  • soit une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie) suivie d'une radiothérapie. Dans certains cas, l'intervention peut être accompagnée d'une exérèse du ganglion sentinelle ;
  • soit une chirurgie non conservatrice du sein (mastectomie) qui consiste à enlever dans son intégralité le sein dans lequel se situe la tumeur. Selon les cas, l'intervention est accompagnée ou non d'une exérèse du ganglion sentinelle.

La prise en charge des cancers lobulaires in situ (CLIS) est généralement basée sur une surveillance régulière. Dans certains cas, une biopsie chirurgicale ou une exérèse peuvent être proposées.

Un cancer du sein est dit infiltrant quand des cellules cancéreuses ont atteint les tissus qui entourent les lobules ou les canaux où le cancer a pris naissance initialement.

Le traitement d'un cancer du sein infiltrant repose principalement sur un traitement locorégional :

  • soit une chirurgie mammaire conservatrice incluant une chirurgie des ganglions (exérèse du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire), complétée d'une radiothérapie ;
  • soit une mastectomie incluant une chirurgie des ganglions (exérèse du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire) et au besoin, complétée d'une radiothérapie.

Ce traitement principal peut être complété en fonction de la présence ou non de facteurs de risque de récidive. Parmi les facteurs de risque de récidive d'un cancer du sein, on compte par exemple :

  • la taille de la tumeur ;
  • son grade c'est-à-dire son degré d'agressivité ;
  • le fait que les ganglions lymphatiques soient atteints ou non et leur nombre ;
  • le caractère hormonodépendant ou non de la tumeur ;
  • la surexpression de la protéine HER2 ou non.

En présence de facteurs de risque de récidive, les médecins étudient l'opportunité de réaliser le ou les traitements complémentaires suivants :

  • en cas de chirurgie conservatrice : une radiothérapie de la glande mammaire et des aires ganglionnaires
    • en cas de chirurgie non conservatrice : une radiothérapie de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires
    • quelle que soit la chirurgie :
      • une chimiothérapie, éventuellement associée à une thérapie ciblée si la tumeur est HER2 positive ;
      • une hormonothérapie si la tumeur est hormonosensible.

    Dans tous les cas, l'objectif est de limiter le risque de récidive et d'optimiser les chances de guérison.

    Par ailleurs, dans certains cas, comme un cancer inflammatoire ou quand la tumeur est trop volumineuse pour être opérée d'emblée, l'intervention chirurgicale est précédée d'un traitement médical (chimiothérapie ou hormonothérapie en cas de tumeur hormonosensible) appelé néoadjuvant.

    Si la radiothérapie est le seul traitement complémentaire de l'intervention chirurgicale, le délai de mise en route de la radiothérapie après la chirurgie ne doit pas dépasser 12 semaines.

    Si, après la chirurgie, une chimiothérapie (associée ou non à une thérapie ciblée selon le statut HER2 de la tumeur) et une radiothérapie sont prescrites, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Ceci s'explique par le fait que certains médicaments de chimiothérapie entraînent des effets secondaires plus importants lorsqu'ils sont administrés après la radiothérapie. Pour les éviter, la radiothérapie est commencée une fois que la chimiothérapie est terminée et ce au maximum cinq semaines après. 

    Enfin, un délai maximum de six mois ne doit pas être dépassé entre la chirurgie et le début de la radiothérapie. Si une hormonothérapie est indiquée, elle démarre à l'issue de la radiothérapie.

    Un cancer du sein métastatique est un cancer qui présente des métastases, c’est-à-dire des tumeurs dans une autre partie du corps (os, poumons, foie le plus fréquemment).

    Le traitement principal d’un cancer du sein métastatique est un traitement systémique, à base de médicaments. Il s’agit de médicaments de chimiothérapie, éventuellement d’une thérapie ciblée, et/ou d’une hormonothérapie lorsque la tumeur est hormonosensible.

    Dans certaines situations, un traitement locorégional telle une chirurgie et/ou une radiothérapie de la tumeur ou des métastases est associé au traitement à base de médicaments.

    Les cancers du sein triple négatif n'ont pas de récepteurs d'œstrogènes ou de progestérone ni de HER2. Vu l’absence de ces récepteurs, on considère que le cancer du sein triple négatif est un type distinct de cancer du sein avec ses propres options de traitement cependant limitées.
    L’hormonothérapie de même que les médicaments qui ciblent HER2 ne sont pas utiles, de sorte que la chimiothérapie reste la principale option de traitement systémique. Et bien qu’il ait tendance à bien répondre à la chimiothérapie, ce cancer a tendance à récidiver plus fréquemment que les autres cancers du sein.
    La plupart des cancers du sein triple négatif sont des tumeurs agressives, de haut grade c’est-à-dire ils ont tendance à se développer et à se propager rapidement.

    Selon son stade, le cancer du sein triple négatif n'est pas traité avec la même approche.

    • Cancer du sein triple négatif aux stades I-III

    Si la tumeur à un stade précoce est suffisamment petite pour être opérée, une chirurgie conservatrice du sein ou une mastectomie avec vérification des ganglions lymphatiques peut être effectuée. Dans certains cas, une radiothérapie peut suivre la chirurgie.

    La chimiothérapie étant la principale option systémique, elle peut être administrée avant une intervention chirurgicale (chimiothérapie néoadjuvante) pour réduire une grosse tumeur. On peut également vous administrer une chimiothérapie après une opération (chimiothérapie adjuvante) pour réduire les risques de récidive.

    • Cancer du sein triple négatif de stade IV

    La chimio est souvent utilisée en premier lieu lorsque le cancer s'est propagé à d'autres parties du corps (stade IV). Les médicaments de chimio les plus utilisés sont les anthracyclines, les taxanes et la capécitabine, gemcitabine, éribuline et autres.

    Pour les femmes atteintes de cancer du sein triple négatif qui présentent une mutation du gène BRCA et dont le cancer ne répond plus aux médicaments de chimiothérapie courants, les médicaments à base de platine (comme le cisplatine ou le carboplatine) ou les inhibiteurs PARP ciblés, l'olaparib (Lynparza) et le talazoparib (Talzenna) peuvent être pris en considération.

    Le cancer du sein triple négatif avancé qui fabrique la protéine PD-L1 peut être traité en premier lieu avec l'immunothérapie : atézolizumab avec Abraxane (paclitaxel lié à l'albumine). La protéine PD-L1 est présente dans environ 20 % des cancers du sein triple négatif.

    Comment le choix de traitement est-il fait ?

    Une proposition de traitement est établie dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en s'appuyant sur des recommandations de bonne pratique.

    Le choix de vos traitements dépend :

    • du type de cancer dont vous êtes atteinte et de l'endroit dans le sein ;
    • de son caractère unifocal (un foyer cancéreux) ou multifocal (plusieurs foyers cancéreux) ;
    • de son stade au moment du diagnostic ;
    • de son grade ;
    • du statut des récepteurs hormonaux ou de HER2;
    • des éventuelles contre-indications aux traitements ;
    • de votre état de santé général, de votre âge, de vos antécédents personnels médicaux et chirurgicaux et de vos antécédents familiaux ;
    • de votre avis et de vos préférences.

    Selon les cas, les traitements peuvent avoir différents objectifs :

    • supprimer la tumeur ou les métastases ;
    • réduire le risque de récidive ;
    • ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
    • améliorer le confort et la qualité de vie de la personne malade, en traitant les symptômes engendrés par la maladie.

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