Comment traite-t-on le cancer de la thyroïde ?

La plupart des cancers sont traités par l'ablation de la thyroïde (thyroïdectomie), bien que les petites tumeurs qui ne se sont pas propagées à l'extérieur de la glande thyroïde puissent être traitées par l'ablation du seul lobe de la thyroïde contenant la tumeur (lobectomie). Si les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés ou présentent des signes de propagation du cancer, ils seront également enlevés.

Des études récentes ont suggéré que les personnes atteintes de cancers micropapillaires (cancers de la thyroïde de très petite taille) peuvent choisir en toute sécurité d'être surveillées de près par des échographies de routine plutôt que de subir une intervention chirurgicale immédiate.

Même si les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, certains médecins recommandent un curage ganglionnaire cervical (ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques situés à côté de la thyroïde) en même temps que l'ablation de la thyroïde. Bien qu'il n'ait pas été démontré que cette opération améliore la survie, elle pourrait réduire le risque de récidive. Comme le curage ganglionnaire permet de vérifier si les ganglions sont atteints, cette opération facilite également la détermination précise du stade du cancer. Si le cancer s'est propagé à d'autres ganglions, on procède souvent à une ablation plus étendue des ganglions lymphatiques du cou.

Le traitement après la chirurgie dépend du stade du cancer :

• un traitement à l'iode radioactif est parfois utilisé après la thyroïdectomie pour les cancers de stade précoce (T1 ou T2), mais le taux de guérison avec la chirurgie seule est excellent. Si le cancer revient, le traitement à l'iode radioactif peut être administré.
•  l’irathérapie est souvent administré pour les cancers plus avancés, comme les tumeurs T3 ou T4, ou les cancers propagés aux ganglions lymphatiques ou à des régions éloignées. L'objectif est de détruire tout tissu thyroïdien restant. Les métastases à distance insensibles à l'irathérapie devront peut-être être traitées par radiothérapie externe, thérapie ciblée ou chimiothérapie.

Les personnes qui ont subi une thyroïdectomie devront prendre quotidiennement et à vie des comprimés d'hormones thyroïdiennes (lévothyroxine). Si une irathérapie est prévue, le début de l'hormonothérapie thyroïdienne peut être retardé jusqu'à la fin du traitement (généralement environ 6 à 12 semaines après l'opération).

Cancer récidivant : Le traitement d'une récidive dépend principalement de l'endroit où le cancer se développe, bien que d'autres facteurs puissent également être importants. La récidive peut être détectée par des analyses de sang ou des examens d'imagerie tels que l'échographie ou la scintigraphie à l'iode radioactif. Si le cancer revient dans le cou, une biopsie guidée par ultrasons est effectuée pour confirmer qu'il s'agit bien d'un cancer. Si la tumeur semble être résécable, on a souvent recours à la chirurgie. Si le cancer apparaît sur une scintigraphie à l'iode radioactif (ce qui signifie que les cellules absorbent l'iode), un traitement à l'iode radioactif peut être utilisé, seul ou avec la chirurgie. Si le cancer n'apparaît pas à la scintigraphie à l'iode radioactif, mais qu'il est détecté par d'autres examens d'imagerie (comme une IRM ou une TEP), une radiothérapie externe peut être utilisée.

Des médicaments de thérapie ciblée comme le lenvatinib (LENVIMA) ou le sorafenib (NEXAVAR) peuvent être essayés si le cancer s'est propagé à plusieurs endroits et que les autres traitements ne sont pas utiles. Si ces médicaments ne sont plus efficaces, le cabozantinib (CABOMETYX) peut être une option. D'autres médicaments ciblés peuvent également être utiles, en particulier si les cellules cancéreuses présentent des modifications de certains gènes (tels que les gènes RET ou NTRK). 

Il n'est pas toujours évident de faire un diagnostic de cancer folliculaire après une cytoponction. L'étape suivante est donc généralement une intervention chirurgicale visant à retirer la moitié de la glande thyroïde où se trouve la tumeur (lobectomie).

Si la tumeur s'avère être un cancer folliculaire, une seconde opération visant à retirer le reste de la thyroïde est généralement nécessaire. Si le patient ne souhaite subir qu'une seule opération, le médecin peut enlever toute la thyroïde lors de la première intervention. 

Le cancer des cellules de Hürthle peut également être difficile à diagnostiquer sur la base d'une cytoponction. Une lobectomie est généralement pratiquée en premier lieu lors de la suspicion d’un cancer à cellules de Hürthle. Si le cancer est confirmé, on procède à une thyroïdectomie. Une thyroïdectomie peut être pratiquée d’office si des signes indiquent que le cancer s'est propagé ou si le patient veut éviter de subir d'autres interventions chirurgicales ultérieurement.

Comme dans le cas du cancer papillaire, certains ganglions lymphatiques sont généralement retirés et analysés. Si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques, une ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques du cou peut être effectuée. En raison de l'ablation de la thyroïde, les patients devront également suivre un traitement par hormones thyroïdiennes, bien que celui-ci ne soit souvent pas instauré immédiatement.

Une scintigraphie à l'iode radioactif est généralement effectuée après l'opération pour rechercher les zones qui absorbent encore l'iode. La propagation aux ganglions lymphatiques voisins et aux sites distants qui apparaît à la scintigraphie peut être traitée par l'iode radioactif. Pour les cancers qui n'absorbent pas l'iode, la radiothérapie externe peut aider à traiter la tumeur ou à empêcher sa réapparition dans le cou.

Les cancers propagés à des zones éloignées telles que les poumons ou le foie peuvent nécessiter une radiothérapie externe ou des médicaments de thérapie ciblée tels que le lenvatinib (LENVIMA) ou le sorafenib (NEXAVAR) s'ils ne répondent pas à l’irathérapie. D'autres médicaments ciblés peuvent également être utilisés, en particulier si les cellules cancéreuses présentent des modifications de certains gènes (tels que les gènes RET ou NTRK). 

Cancer récidivant : Le traitement d'un cancer qui réapparaît après un premier traitement dépend principalement de l'endroit où le cancer se développe, bien que d'autres facteurs puissent également être importants. La récidive peut être détectée par des analyses de sang ou des examens d'imagerie tels que l'échographie ou la scintigraphie à l'iode radioactif.

Si le cancer revient dans le cou, une biopsie guidée par ultrasons est d'abord effectuée pour confirmer qu'il s'agit bien d'un cancer. Si la tumeur semble être résécable, on a souvent recours à la chirurgie. Si le cancer apparaît sur une scintigraphie à l'iode radioactif (ce qui signifie que les cellules absorbent l'iode), un traitement à l'iode radioactif peut être utilisé, seul ou avec la chirurgie. Si le cancer n'apparaît pas à la scintigraphie à l'iode radioactif, mais qu'il est détecté par d'autres examens d'imagerie (tels qu'une IRM ou une TEP), une radiothérapie externe peut être utilisée.

Un traitement ciblé avec des médicaments tels que le lenvatinib (LENVIMA) ou le sorafenib (NEXAVAR) est souvent fait en premier lieu si le cancer s'est propagé à plusieurs endroits et que l’irathérapie était inefficace. Si ces médicaments ne sont plus efficaces, le cabozantinib (CABOMETYX) peut être une option. D'autres médicaments ciblés peuvent également être utiles, en particulier si les cellules cancéreuses présentent des modifications de certains gènes (tels que les gènes RET ou NTRK). La chimiothérapie est également une option.
 

Les médecins conseillent aux patients atteints d’un cancer médullaire de la thyroïde (CMT) de subir des examens à la recherche d'autres tumeurs que l'on observe généralement chez les patients atteints des syndromes NEM 2 (voir Facteurs de risque du cancer de la thyroïde), comme le phéochromocytome et les tumeurs parathyroïdiennes. Le dépistage du phéochromocytome est particulièrement important, car l'anesthésie et la chirurgie peuvent être extrêmement dangereuses en présence de ces tumeurs. 

Stades I et II : La thyroïdectomie totale est le principal traitement du CMT et permet souvent de guérir les patients atteints de CMT de stade I ou II. Les ganglions lymphatiques voisins sont généralement enlevés eux aussi. Comme la thyroïde est enlevée, un traitement par hormones thyroïdiennes est nécessaire après l'opération. Dans le cas du CMT, l'hormonothérapie thyroïdienne vise à fournir suffisamment d'hormones pour maintenir le patient en bonne santé, mais elle ne réduit pas le risque de récidive du cancer. Étant donné que les cellules du CMT n'absorbent pas l'iode radioactif, le traitement par iode radioactif n'a aucun rôle à jouer dans le traitement du CMT.

Stades III et IV : La chirurgie est la même que pour les stades I et II (généralement après le dépistage du syndrome NEM 2 et du phéochromocytome). Une hormonothérapie thyroïdienne est ensuite administrée. Lorsque la tumeur est étendue et envahit de nombreux tissus voisins ou qu'elle ne peut pas être enlevée complètement, une radiothérapie externe peut être faite après la chirurgie pour tenter de réduire le risque de récidive dans le cou.

Pour les cancers propagés à des parties éloignées du corps, la chirurgie, la radiothérapie ou des traitements similaires peuvent être utilisés en premier lieu. Sinon, des médicaments ciblés tels que le vandétanib (CAPRELSA) ou le cabozantinib peuvent être essayés. D'autres médicaments ciblés peuvent également être utiles, en particulier si les cellules cancéreuses présentent des modifications de certains gènes (comme le gène RET). La chimiothérapie peut être une autre option.

Cancer récidivant : si le cancer récidive dans le cou ou ailleurs, une intervention chirurgicale, une radiothérapie externe, des médicaments de thérapie ciblée (comme le vandetanib ou le cabozantinib) ou une chimiothérapie peuvent être nécessaires. Des essais cliniques de nouveaux traitements peuvent également être envisagés.

Tests génétiques dans le cancer médullaire de la thyroïde : Si vous êtes atteint d'un CMT, même si vous êtes le premier de la famille à recevoir un tel diagnostic, demandez à votre médecin de vous faire passer un test génétique. Les tests génétiques permettent de rechercher dans vos cellules des mutations du gène RET, que l'on retrouve chez les personnes atteintes du CMT familial et des syndromes NEM 2.

Si vous présentez l'une de ces mutations, il est important que les membres de votre famille proche (enfants, frères, sœurs et parents) soient également testés. Étant donné que presque tous les enfants et adultes porteurs de mutations de ce gène développeront un jour ou l'autre un CMT, la plupart des médecins s'accordent à dire que toute personne porteuse d'une mutation du gène RET devrait subir une ablation de la thyroïde pour prévenir le CMT peu de temps après avoir obtenu les résultats du test. Cela inclut les enfants, car certaines formes héréditaires de CMT touchent les enfants et les préadolescents. La thyroïdectomie totale peut prévenir ce cancer chez les personnes porteuses de mutations RET qui ne l'ont pas encore développé. Dans ce cas, un remplacement à vie des hormones thyroïdiennes sera nécessaire.
 

Comme ce cancer s’est généralement propagé lorsqu'il est diagnostiqué, la chirurgie n'est souvent pas utile comme traitement. Si le cancer est confiné à la zone entourant la thyroïde, ce qui est rare, la thyroïde entière et les ganglions lymphatiques voisins peuvent être enlevés. Le but de la chirurgie est d'enlever le plus de cancer possible dans la région du cou, idéalement sans laisser de cellules cancéreuses. En raison de la façon dont le cancer anaplasique se propage, cela est souvent difficile, voire impossible.
Le traitement à l'iode radioactif n'est pas utilisé car il ne fonctionne pas dans ce type de cancer.

La radiothérapie externe peut être utilisée seule ou associée à une chimiothérapie :

• pour réduire la taille du cancer avant l'intervention chirurgicale afin d'augmenter les chances de l'enlever complètement ;
• après l'opération pour essayer de contrôler le cancer ;
• lorsque la tumeur est trop importante ou trop étendue pour être traitée par chirurgie.

Si le cancer entraîne des difficultés respiratoires, une ouverture (stomie) dans la trachée à l'avant du cou peut être faite chirurgicalement et permettre au patient de respirer plus confortablement. Cette ouverture s'appelle une trachéostomie.

Pour les cancers propagés, la chimiothérapie seule peut être utilisée. Si les cellules cancéreuses présentent des modifications de certains gènes, un traitement avec des médicaments ciblés peut être utile :

• le dabrafenib (TAFINLAR) et le trametinib (MEKINIST) peuvent être utilisés pour traiter les cancers présentant certaines modifications du gène BRAF.
• le selpercatinib  (RETSEVMO) peut être utilisé pour traiter les cancers présentant certaines modifications du gène RET.
• le larotrectinib (VITRAKVI) ou l'entrectinib (ROZLYTREK) peuvent être utilisés pour traiter les cancers présentant des modifications du gène NTRK.